Τζορμπατζόγλου Ιωάννης, MD MSc,
Αγγειοχειρουργός
Η στένωση των καρωτίδων είναι ένα ιδιαίτερα συχνό εύρημα σε ομάδες ηλικιωμένων. Το 5% των αρρένων καπνιστών ηλικίας > 65 θα έχουν στένωση της έσω καρωτίδος >50% ενώ στον γενικό πληθυσμό σε ηλικίες που πλησιάζουν τα 80 έτη το ποσοστό αυτό φτάνει το 7.5% στους άνδρες και το 5% στις γυναίκες. Οι νεώτερες εξελίξεις στον τομέα της φαρμακευτικής αγωγής έχουν αλλάξει τα τελευταία έτη τον τρόπο προσέγγισης και ενώ την προηγούμενη δεκαετία το debate αφορούσε το stenting έναντι της ενδαρτηρεκτομής, πλέον η συζήτηση αφορά το αν θα πρέπει να χειρουργήσουμε ή όχι.
οι ασυμπτωματικές καρωτίδες (δηλαδή αυτές που δεν έχουν προκαλέσει ακόμα εγκεφαλικό, παροδικό ισχαιμικό ή amavrosis fugax) στο σύνολό τους και για στενώσεις >50%, έχουν καλή εξέλιξη μόνο με φαρμακευτική αγωγή. Υπάρχει όμως μία υπο-ομάδα με υψηλότερο κίνδυνο που ίσως μπορεί να αναγνωριστεί και να αντιμετωπιστεί πιο επιθετικά προλαμβάνοντας την εκδήλωση εγκεφαλικού.
Για τις συμπτωματικές καρωτίδες από την άλλη , σε αντίθεση με ότι πιστευόταν παλαιότερα, έχει σημασία να χειρουργηθούν μέσα στις 2-4 πρώτες εβδομάδες από το επεισόδιο για να προληφθούν καινούργια εγκεφαλικά που μπορεί να αφήσουν αναπηρία.
Σύμφωνα με τα guidelines της ευρωπαϊκής εταιρείας αγγειοχειρουργών (ESVS) του 2017, ο ασθενής αρχικά πρέπει να εκτιμηθεί για τον βαθμό στένωσης. Αυτό γίνεται με Τρίπλεξ καρωτίδων και αξονική αγγειογραφία ή μαγνητική αγγειογραφία. Χειρουργείο πρέπει να γίνεται όταν αναδεικνύεται στένωση 70-99% (Ι Α) αλλά και για στενώσεις 50-69% (ΙΙα Β) .Σε κάθε περίπτωση το στέντ (CAS) θεωρείται δεύτερη λύση όταν δεν μπορεί να γίνει χειρουργείο. Για στενώσεις <50% ο ασθενής αντιμετωπίζεται συντηρητικά. Η ύπαρξη απόφραξης, αλλά πλέον και η υφολική απόφραξη δεν έχουν ένδειξη χειρουργείου σε συμπτωματικούς ασθενείς (Ι Α).
Σε περίπτωση ασυμπτωματικής νόσου και για στενώσεις 60-99% έχει θέση η ενδαρτηρεκτομή (δευτερευόντως το στέντινγκ) εφόσον ο ασθενής έχει προσδόκιμο > 5ετών και υπάρχουν >1 χαρακτηριστικά που υποδηλώνουν αυξημένο κίνδυνο για εγκεφαλικό υπό ΒΜΤ (best medical treatment) (ΙΙα Β). Τέλος για στενώσεις μικρότερες και ασφαλώς για αποφράξεις ή υφολικές αποφράξεις δεν προτείνεται χειρουργείο (ΙΑ).
Τα χαρακτηριστικά που σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο για εγκεφαλικό είναι:
- Ύπαρξη σιωπηλών εμφράκτων στην αξονική (ΟR=3 φορές αύξηση του κινδύνου για εγκεφαλικό) και καταγεγραμμένη αυξητική τάση της στένωσης (OR=1.92).
- Ύπαρξη ενδοπλακικής αιμορραγίας στην MRA ή CTA
- Το μέγεθος της πλάκας μετά από ανάλυση της υφής (αν για παράδειγμα είναι >80mm2 αυτό ισοδυναμεί με αύξηση του σχετικού κινδύνου κατά 5.81 φορές)
- Η ύπαρξη JBA (μαύρες περιοχές δίπλα από τον αυλό) ιδιαίτερα όταν ξεπερνούν τα 10mm2
- Η ύπαρξη DWA (discrete white areas) ειδικά όταν συνδυάζονται με χαμηλό GSM
- Ο τύπος της πλάκας (κυρίαρχα υπόηχος , τύπος Ι και ΙΙ)
Για την συλλογή των τελευταίων δεδομένων είναι απαραίτητη η χρήση ειδικού λογισμικού (Ο υποφαινόμενος χρησιμοποιεί το Image Analysis Program for ultrasonic Arterial Wall Changeς and Atherosclerotic Plaques Version 3.4 Copyright LifeQ Ltd, www.lifeq.com )
Σε κάθε περίπτωση ο ασθενής που διαγιγνώσκεται με στένωση καρωτίδος πρέπει να ξεκινά:
- Αντιαιμοπεταλιακή αγωγή
- Θεραπεία με στατίνη με σκοπό την μείωση της LDL
- Ρύθμιση της ΑΥ
- Ρύθμιση του σακχάρου
Κάθε ασθενής με διαγνωσμένη καρωτιδική νόσο, πρέπει να συμβουλευθεί ειδικό αγγειοχειρουργό, για την ακριβή εκτίμηση της πιθανότητας εγκεφαλικού και το σχεδιασμό της θεραπείας (συντηρητική ή χειρουργική). Στη σύγχρονη διαγνωστική προσπέλαση της νόσου η ανάλυση της υφής της καρωτιδικής πλάκας είναι ένα ισχυρό και χρήσιμο εργαλείο πρόγνωσης.
